Das von-Willebrand-Syndrom (vWS) – 35 Jahre Therapiesicherheit

Das von-Willebrand-Syndrom zählt zu der weltweit häufigsten Blutgerinnungsstörung.

Einer von 100 Menschen leidet am von-Willebrand-Syndrom – wird dieses nicht oder zu spät erkannt, kann es zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen. Namensgeber für das von-Willebrand-Syndrom (syn. u.a. Willebrand-Jürgens-Syndrom) war der finnische Hämatologe Erik von Willebrand, der die Erkrankung 1926 als Erster beschrieb. Im Rahmen eines Aufenthaltes auf den Aalandinseln in der Ostsee fiel ihm eine dort lebende Familie mit einer starken Blutungsneigung auf. Aufgrund des häufigen Auftretens von Nasenbluten (Epistaxis) wurde die Insel in der Umgangssprache auch „Nasenbluter-Insel“ genannt. Durch weitere Forschungen, auch später in Zusammenarbeit mit dem deutschen Arzt Rudolf Jürgens, fand von Willebrand heraus, dass sich das Krankheitsbild von der damals schon bekannten Hämophilie (Bluterkrankheit) deutlich unterschied. Daher wurde die Krankheit zunächst als „Pseudohämophilie“ bezeichnet.

Erst in den 1970er Jahren konnte dann mittels biochemischer Verfahren der Faktor, der ursächlich an der Erkrankung beteiligt ist, identifiziert werden und damit konnte auch eine Klassifizierung erfolgen. Seit Ende der 1980er Jahre gelang es mit Hilfe der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) die Erkrankung sicher molekulargenetisch nachzuweisen.

Der von-Willebrand-Faktor

Die Hämostase ist ein lebenswichtiger Prozess, der die bei Verletzungen der Blutgefäße entstehenden Blutungen zum Stillstand bringt. Dadurch wird der übermäßige Austritt von Blut aus dem Blutkreislauf verhindert und die Voraussetzung für eine Wundheilung geschaffen. Hierbei spielt der von-Willebrand-Faktor (vWF) – eines für die Blutstillung unverzichtbares Eiweiß – eine wichtige Rolle. Der Gerinnungsfaktor wird im Falle einer Verletzung sofort zum Verletzungsort geleitet. Dabei wirkt vWF wie ein Klebstoff, der dafür sorgt, dass die Blutplättchen an der verletzten Gefäßwand anhaften, weitere zusätzliche Lagen Blutplättchen zusammenkleben und so einen Thrombus bilden.

Der vWF fungiert auch als Schutzprotein für den Faktor VIII und verhindert den zu schnellen Abbau dieses für die Gerinnung wichtigen Faktors. Das von-Willebrand-Syndrom (vWS) wird fast immer vererbt, entweder von einem Elternteil oder von beiden Elternteilen. Jedoch können auch bestimmte Arzneimittel oder Krankheiten zu einer erworbenen Form des vWS führen. Es tritt im Gegensatz zur klassischen Hämophilie A und B gleich häufig bei Männern und Frauen auf. Die Diagnose erfolgt durch die Messung der Menge und Aktivität des von Willebrand Faktors und des Faktor VIII - sowie mittlerweile immer häufiger durch genetische Laboranalysen. Zu beachten ist auch, dass bei Menschen mit der Blutgruppe 0 und A2 der VWF-Spiegel 25-35% niedriger als bei den anderen Blutgruppen ist.

Das von-Willebrand-Syndrom wird in drei Kategorien unterteilt: Typ 1 ist die häufigste und leichteste Form, hier wird der von-Willebrand-Faktor nicht in ausreichender Menge gebildet. Bei Typ 2 wird dieser Faktor fehlerhaft und bei Typ 3, der seltensten und schwersten Form der Erkrankung, gar nicht gebildet. Typ 3 wird in der Regel autosomalrezessiv vererbt, was bedeutet, dass der Nachwuchs defekte Gene von beiden Elternteilen erwirbt. Menschen mit der Erkrankung des Typs 3 haben wenig oder kein vWF und erleben spontane Blutungen, die häufig in Gelenken und Muskeln auftreten. Patienten mit von Willebrand-Syndrom leiden unter langen Nachblutungen nach Verletzungen, Operationen, Zahnbehandlungen und bei bzw. nach der Entbindung. Betroffene mit Blutungsneigungen weisen oftmals vermehrt blaue Flecken – auch bei leichten Stößen - auf. Frauen mit vWS können starke oder langanhaltende Menstruationsblutungen haben, für die oftmals keine plausible Erklärung gefunden wird. Unbehandelte Blutgerinnungsstörungen können in manchen Fällen das Risiko eines unerfüllten Kinderwunsches einhergehend mit Fehlgeburten erhöhen. Die Behandlung ist abhängig vom Typ und der Schwere des vWS. Patienten mit Typ 3 werden häufig regelmäßig mit Faktorkonzentraten behandelt, die FVIII und vWF in hohen, standarisierten Konzentrationen enthalten.

Die meisten Menschen mit vWS, die zum sogenannten Typ 1 bzw. 2 gehören, benötigen keine dauerhafte Behandlung. Jedoch kann es bei operativen Eingriffen, Unfällen, der Menstruation oder Entbindungen zu Blutungen kommen, die dann eine medikamentöse Behandlung zwingend erforderlich machen.

Die Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms wird in der Regel in spezialisierten Behandlungszentren und Laboratorien durchgeführt. Adressen von spezialisierten Einrichtungen sind u.a. auf den Seiten der Deutschen Hämophiliegesellschaft (DHG) und der Interessensgemeinschaft Hämophiler (IGH) (siehe Infokasten) zu finden.

Therapie

Es stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Patienten mit einem vWS Typ 1 (der häufigsten Form) benötigen im Alltag nur selten eine Prophylaxe, also eine regelmäßige medikamentöse Therapie.

In Abhängigkeit vom von Willebrand-Typ wird (vor allem beim Typ-1 Patienten) als therapeutische Maßnahme zunächst versucht, die Freisetzung des körpereigenen von Willebrand-Faktors durch das Hormon DDAVP zu erhöhen.

Hier sollten vorher mögliche Kontraindikationen gegen DDAVP abgeklärt werden, sowie möglichst eine individuelle Austestung zur Überprüfung der Wirksamkeit erfolgen. Zudem sollte vor allem bei Kindern insbesondere bei mehrmaliger Anwendung und an heißen Tagen auf die antidiuretische (wasserausscheidungshemmende Wirkung) des Medikamentes hingewiesen werden.

DDAVP kann intravenös oder als Nasenspray (Octostim) eingesetzt werden, dabei ist auch zu beachten, dass sich die DDAVP-Wirkung nach mehreren Anwendungen erschöpft.

Faktorkonzentrate

Für den Fall, dass die Therapie bei Patienten mit vWS mit Desmopressin (DDAVP) alleine nicht wirksam oder kontraindiziert ist, können u.a. auch plasmatische Faktorkonzentrate prophlyaktisch bzw. bei Bedarf zum Einsatz kommen. Diese werden in die Vene gespritzt und führen zu einem sofortigen Anstieg des von-Willebrand-Faktors im Blut. Hergestellt werden von-Willebrand-Faktor-Konzentrate u.a. aus menschlichem Plasma, das aus Plasmaspenden stammt. Das bei der Transfusion von Blut- und Plasmapräparaten prinzipiell bestehende Risiko der Übertragung von Infektionskrankheiten wie des Hepatitis- oder des HI-Virus ist bei bewährten virusinaktivierten Produkten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auszuschließen. Bei einigen Gerinnungsprodukten die in der Therapie des von-Willebrand-Syndromes heute zum Einsatz kommen, hat man bereits über dreißig Jahre Erfahrung gesammelt, sodass sich deren Anwendung als sicher etabliert hat.

Voraussetzung für eine effektive Therapie ist ein ausreichender Anteil eines funktionell aktiven von-Willebrand-Faktors in diesen Präparaten. Wichtig ist ebenfalls, dass der von-Willebrand-Faktor viele hochmolekulare Multimere enthält, genau wie beim natürlich vorkommenden von-Willebrand-Faktor.

Da in Patienten mit vWS Typ 3 der von-Willebrand-Faktor vollständig fehlt, kann daher auch kein körpereigener von-Willebrand-Faktor freigesetzt werden. Zur Prophylaxe und Therapie des von-Willebrand-Syndroms Typ 3 kommen meist nur Plasmakonzentrate in Betracht, die den von-Willebrand-Faktor in ausreichender Menge enthalten. Auch bei vielen Typ-2-Fällen ist oft die Substitution mit Plasmapräparaten angezeigt.

Weitere Therapiemöglichkeiten bei Frauen ist die Östrogenbehandlung mittels hormonellen Verhütungsmitteln (Pille, Hormonspirale), die die Aktivität der Gebärmutterschleimhaut reduzieren und dadurch die monatliche Blutung abschwächen. Zusätzlich kann Tranexamsäure bei allen Typen des von-Willebrand-Syndromes zur alleinigen oder begleitenden Therapie (z.B. DDAVP bzw. vWS-haltige Therapeutika) von Schleimhautblutungen eingesetzt werden. Durch Tranexamsäure verzögert sich die Auflösung von Blutgerinnseln, die Wunde stabilisiert sich dadurch schneller.

Unbedingt vermieden (oder nur nach ärztlicher Absprache eingenommen werden) sollten Medikamente die die Thrombozyten- also Blutplättchenfunktion zusätzlich beeinträchtigen. Hier ist insbesondere auf Acetylsalicylsäure-haltige Schmerz- oder Erkältungsmittel hinzuweisen.

Das Hämophiliezentrum Bonn

Die in den 1960er-Jahren in den USA eingeführte ärztlich kontrollierte Heimselbstbehandlung wurde in Deutschland mit Errichtung des Lehrstuhls für „Experimentelle Hämatologie und Transfusionsmedizin“ 1969 an der Universitätsklinik Bonn durch Prof. Dr. Hans Egli und Dr. Hans Hermann Brackmann erfolgreich etabliert. Das am Institut befindliche Hämophiliezentrum wurde im Verlauf der folgenden Jahre zu einem der weltweit größten Versorgungszentren für Patienten mit Hämophilie A und B, von-Willebrand-Syndrom (vWS) und selteneren schweren hämorrhagischen Diathesen (Blutungserkrankungen) mit derzeit über 1500 Patienten. Die hämostaseologische Versorgung der Patienten mit Hämophilie findet ambulant und auch während einer notwendigen stationären Behandlung durch die Mitarbeiter des Hämophiliezentrums in Kooperation mit den klinischen Disziplinen statt. Das Hämophiliezentrum verfügt für ambulante und stationäre Patienten zudem über einen rund um die Uhr besetzten ärztlichen Notdienst sowie für die psychosoziale Betreuung der Patienten und ihrer Angehörigen über eine angegliederte psychologische Beratungsstelle.

Für die Durchführung der ärztlich kontrollierten Selbstbehandlung beziehen die Patienten ihre individuell verordneten Gerinnungsfaktorkonzentrate über das Institut. Des Weiteren gehört zum Hämophiliezentrum ein hämostaseologisches Labor der Maximalversorgung, in dem alle diagnose- und therapierelevanten Parameter einschließlich Techniken zur Hemmkörperdiagnostik (24 Stunden/7 Tage) durchgeführt werden.

Selbstmanagement der Erkrankung

Patienten mit von-Willebrand-Syndrom müssen lernen, Blutungen zu erkennen und zu beurteilen, Blutungsrisiken einzuschätzen und zu vermeiden, die Bedeutung der Medikamente und deren Wirkungsweise zu kennen und vieles mehr. Es handelt sich um einen fortlaufenden Lernprozess, der im Hämophilie-Zentrum Bonn therapiebegleitend gestaltet wird. Einbezogen sind Ärzte, Hämophilie-Assistentinnen und eine Psychologin. Die Behandlung der meisten Patienten mit Typ III des von-Willebrand-Syndroms erfolgt durch die Gabe von Gerinnungsfaktoren in die Venen und in der Regel als „ärztlich kontrollierte Selbstbehandlung“. Das bedeutet, die Patienten injizieren sich ihr Medikament gemäß ärztlicher Dosierung selbst. So können Blutungen schnell und oft schon im Entstehen eigenständig behandelt werden; der Patient gewinnt an Unabhängigkeit und Selbständigkeit. Das Erlernen der Venenpunktion – eine Voraussetzung für die Durchführung der „ärztlich kontrollierten Selbstbehandlung“ – ist nicht nur ein Training technischer Fertigkeiten, sondern auch ein vielschichtiger emotionaler Anpassungsprozess, von dem – zumindest bei Kindern – alle Familienmitglieder betroffen sind. Zwar werden gelegentlich auch spezielle Informationsveranstaltungen angeboten, im Wesentlichen erfolgt die Schulung der Patienten aber individuell, an ihre jeweiligen Bedürfnisse angepasst.

Effektives Krankheitsmanagement stellt hohe Anforderungen an die Zuverlässigkeit des Patienten und seine Bereitschaft, Verantwortung für die eigene Gesundheit zu übernehmen. Diese Anforderungen werden Patienten nur dann angemessen erfüllen können, wenn sie überzeugt sind, dass ihr Verhalten einen positiven Einfluss auf den Erkrankungsverlauf hat.

Die dafür erforderlichen Kompetenzen zu vermitteln ist neben zuverlässiger Diagnostik und Therapie eine der Hauptaufgaben eines Hämophiliezentrums.

Leben mit dem von-Willebrand-Syndrom

Wenn die mittlerweile über 70-jährige Ursula K. auf Ihr Leben zurückblickt, fallen ihr viele Situationen ein, die emotional ganz eng mit ihrer schweren Gerinnungsstörung, dem von-Willebrand-Syndrom Typ 3, verbunden sind.

In den vierziger Jahren mit einer damals weder richtig diagnostizierbaren noch gut therapierbaren Blutungsneigung, in einem süddeutschen Dorf aufzuwachsen, war nicht einfach und der Weg in die nächste Klinik beschwerlich.

Es kam oft zu massivem Nasenbluten und Gelenkblutungen, die teilweise nur mit einer Blutübertragung von der Mutter zum Stillstand kamen. Dass die ältere Schwester ebenso betroffen war, machte die Erkrankung auch nicht leichter.

Trotzdem ist Ursula K. zeitlebens zuversichtlich gewesen, hatte nie aufgegeben, sich mit der Erkrankung auseinandergesetzt und nach neuen Therapiemöglichkeiten gesucht:

„1972 hörte ich über Mundpropaganda von einer neuartigen Therapie, bei der sich die betroffenen Patienten ihr Gerinnungspräparat selbst spritzen können und so unabhängig von der Erkrankung ihr Leben bestreiten können.

So kam es, dass ich 1972 durch Dr. Brackmann, den Direktor des Hämophiliezentrums der Uniklinik Bonn, in das Programm der sogenannten „ärztlich kontrollierten Heimselbstbehandlung“ aufgenommen wurde.

Seitdem hatte sich mein Leben rasant verändert“, berichtet Ursula K. „Ich war auf einmal selbstbestimmt und im Alltag weitgehend blutungsfrei. Seit dieser Zeit spritze ich mein Gerinnungsfaktorkonzentrat mehrmals wöchentlich, seit Anfang der achtziger Jahre sogar immer dasselbe Produkt.

Natürlich gab es auch immer wieder Einbrüche mit Operationen an den kaputten Gelenken, häufigen Schmerzen und sogar einer Hirnblutung, die dank guter Therapie folgenlos ausgeheilt ist. Aber trotz meiner schweren Erkrankung habe ich es dank bester ärztlicher, pflegerischer und medikamentöser Unterstützung geschafft, mein Leben selber zu gestalten und dieses hohe Alter zu erreichen."

 

Weitere Informationen


Universitätsklinikum Bonn
Institut für Experimentelle Hämatologie und Transfusionsmedizin
Direktor Prof. Dr. med. J. Oldenburg u. Oberarzt Dr. med. Georg Goldmann
Sigmund-Freud-Str. 25, 53127 Bonn
Telefon: 0228-287-15188
24-Notfalltelephon: 0170-2144888

Deutsche Hämophiliegesellschaft
Neumann-Reichardt-Str. 34
22041 Hamburg
Tel.: 040 672 2970
www.dhg.de; dhg@dhg.de

Interessengemeinschaft Hämophiler e.V.
Remmingsheimer Str. 3
D-72108 Rottenburg am Neckar
Tel.: 07472 22648
www.igh.info; mail@igh.info

Berufsverband der Deutschen
Hämostaseologen e.V. (BDDH)
Strümpellstrasse 40
04289 Leipzig
Tel.: 0341 6565745
www.bddh.org

CSL Behring GmbH
Philipp-Reis-Straße 2
65795 Hattersheim
Tel.: 069 305-84437

www.cslbehring.de
www.vonwillebrand.de
www.netzwerk-von-willebrand.de

Sicherheit und Qualität der Produkte hat bei CSL Behring oberste Priorität. Alle Plasmaspenden werden durch hochmoderne Technologien geprüft und unterliegen mehrstufigen Reinigungsprozessen zur Virusinaktivität bzw. -elimination sowie umfassenden Tests. Das Qualitätssicherungssystem von CSL Behring wurde als eines der ersten durch das international anerkannte Sicherheitsprogramm QSEAL der Plasma Protein Therapeutics Association anerkannt.

Quelle: Dieser Beitrag ist im Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 4. Ausgabe 2018 | 5 erschienen